Ο νέος τρόπος ελέγχου υπερβάσεων ή αποκλίσεων των παρόχων υπηρεσιών Υγείας με χρήση στατιστικών μεθόδων και αξιοποίηση τεχνολογίας αιχμής, που εφαρμόζει ο πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ, Σωτήρης Μπερσίμης, επίκουρος καθηγητής στο Τμήμα Στατιστικής και Ασφαλιστικής Επιστήμης του Πανεπιστημίου Πειραιώς, φέρνει στο φώς σημαντικό αριθμό πιθανών παραβάσεων, οι οποίες γνωστοποιούνται στην αρμόδια υπηρεσία για περαιτέρω έλεγχο.
Κάποιες μάλιστα συμπεριφορές παρόχων υπηρεσιών υγείας θεωρούνται από στελέχη του Οργανισμού «ακραίες».
Ενδεικτικά, σε φαρμακείο της Βόρειας Ελλάδας εκτελείται μεγάλος αριθμός συνταγών με γαληνικά σκευάσματα για αλωπεκία. Τα σκευάσματα αυτά είναι υψηλού κόστους, συγκεκριμένης εταιρίας και έχουν συνταγογραφηθεί όλα από τον ίδιο δερματολόγο με ιατρεία στη νησιωτική Ελλάδα. Επίσης, εντοπίστηκε εκτέλεση συνταγών μεγάλης δαπάνης (αφορούν παρεντερική διατροφή καρκινοπαθών και παιδιατρικά εμβόλια) σε δύο συγκεκριμένα φαρμακεία του νομού Αττικής από ιατρούς που εδρεύουν σε μεγάλη χιλιομετρική απόσταση. Φαρμακείο στα βόρεια προάστια της Αττικής εκτελεί συνταγές μεγάλου κόστους που αφορούν σκευάσματα παρεντερικής διατροφής καρκινοπαθών συνταγογραφημένες από ιατρό ακτινολόγο συγκεκριμένου νοσοκομείου, ενώ οι ασφαλισμένοι διαμένουν σε διάσπαρτες περιοχές του Λεκανοπεδίου. Συνταγές συγκεκριμένων παιδιατρικών εμβολίων υψηλού κόστους συνταγογραφημένες από παιδίατρο κρατικής δομής της Αττικής εκτελούνται στη συντριπτική τους πλειοψηφία από φαρμακείο στον Πειραιά. Φαρμακείο σε περιοχή της Ανατολικής Αττικής εκτελεί την πλειοψηφία των συνταγών που ανήκουν σε ιδιώτη παιδίατρο των νοτίων προαστίων Αθηνών και αφορούν παιδιατρικά εμβόλια.
Περαιτέρω έλεγχος σε 33 φαρμακεία
Eφαρμόζοντας τη στατιστική μεθοδολογία στα πληροφοριακά συστήματα του ΕΟΠΥΥ μελετήθηκαν τα στοιχεία εκτελέσεων συνταγών φαρμάκων στα ιδιωτικά φαρμακεία για το πρώτο εξάμηνο του 2018. Το πλήθος των ιδιωτικών φαρμακείων ήταν 10.397. Στα πρώτα 472 φαρμακεία που έχουν ελεγχθεί προέκυψε ότι επιβάλλεται περαιτέρω έλεγχος σε 33 φαρμακεία διότι παρατηρήθηκαν μεγάλες διακυμάνσεις στα ποσά της συγκεντρωτικής κατάστασης ανά ημέρα, αξιοσημείωτη αύξηση της δαπάνης στον ΕΟΠΥΥ και του αριθμού των συνταγών που δεν μπορεί να δικαιολογηθούν.
Έλεγχοι σε διαγνωστικά εργαστήρια
Σημαντικά είναι τα ευρήματα της νέας διαδικασίας ελέγχου και στα διαγνωστικά εργαστήρια . (Σύνολο παρόχων: 2.620, πάροχοι με ακραίες τιμές προς έλεγχο, 20). Ειδικότερα, πάροχος στην Αττική με δαπάνη περίπου 205.000 ευρώ εκτέλεσε παραπεμπτικά από ένα μόνο γιατρό αξίας 160.000ευρώ (>63%). Πάροχος στη ευρύτερη περιοχή της Θεσσαλονίκης και δαπάνη 310.000 ευρώ εκτέλεσε παραπεμπτικά ενός μόνο γιατρού αξίας 150.000ευρώ (περίπου το 50%).
Ελεγχοι σε Φυσικοθεραπευτήρια
Σε σύνολο 2173 παρόχων, εντοπίστηκαν 40 με ακραίες τιμές και παραπέμφηκαν για έλεγχο. Ενδεικτικά, πάροχος στην Πελοπόννησο και δαπάνη περίπου 43.000 ευρώ εκτέλεσε παραπεμπτικά από ένα μόνο γιατρό αξίας 36.000ευρώ (>83%). Πάροχος στη Μακεδονία και δαπάνη 35.000 ευρώ εκτέλεσε παραπεμπτικά ενός μόνο γιατρού αξίας 24.000ευρώ (>63%).
Σκευάσματα Ειδικής Διατροφής
Σε σύνολο 2943 παρόχων, θα ελεγχθούν περαιτέρω 27. Εντοπίστηκε πάροχος στην Ήπειρο που εκτέλεσε γνωματεύσεις αξίας 100.000 ευρώ από έναν μόνο γιατρό και άλλος στην ευρύτερη περιοχή της Αττικής που εκτέλεσε γνωματεύσεις αξίας 118.000 ευρώ όπου τα 110.000 ευρώ ανήκουν σε γνωματεύσεις ενός μόνο γιατρού (>94%).
Διαβίβαση πορισμάτων ελέγχου στις αρμόδιες εισαγγελικές Αρχές
Σημαντική αύξηση στη δαπάνη του ΕΟΠΥΥ παρουσίασαν, κατά την περίοδο 2014-2015 τόσο τα σκευάσματα ειδικής διατροφής (ειδικά προϊόντα που είναι απαραίτητα για τη διαιτητική αγωγή χρονίως αλλά και βαρέως πασχόντων), όσο και οι κύριες κατηγορίες υγειονομικού υλικού (υλικά σακχαρώδους διαβήτη, οστομικά και επιθέματα). Συγκεκριμένα, τα δεδομένα έδειξαν: η δαπάνη για επιθέματα από 55 εκατ. ευρώ το 2014, αυξήθηκε σε 71 εκατ. ευρώ το 2015, παρουσίασε δηλαδή αύξηση της τάξης του 30% περίπου η δαπάνη για σκευάσματα ειδικής διατροφής από 22 εκατ. ευρώ το 2014, αυξήθηκε σε 38 εκατ. ευρώ το 2015, παρουσίασε δηλαδή αύξηση της τάξης του 70% περίπου η δαπάνη για αναλώσιμα διαβήτη από 79 εκατ. ευρώ το 2014, αυξήθηκε σε 87 εκατ. ευρώ το 2015, παρουσίασε δηλαδή αύξηση της τάξης του 12% περίπου.
Σύμφωνα με στελέχη του Οργανισμού, η σημαντική αυτή αύξηση δεν συνδέεται από αντίστοιχη αύξηση της συχνότητας των νοσημάτων που προκαλούν αναγκαιότητα χορήγησης στους ασφαλισμένους επιθεμάτων ή σκευασμάτων ειδικής διατροφής. Η αύξηση φαίνεται να συνδέεται με παραβατικές συμπεριφορές παρόχων (κατευθυνόμενη συνταγογράφηση, προκλητή ζήτηση κ.α.), οι οποίες διερευνώνται και ήδη τα πορίσματα ελέγχου έχουν διαβιβαστεί στις αρμόδιες εισαγγελικές Αρχές.
Η διοίκηση του Οργανισμού προχώρησε στο σχεδιασμό μια δομικής λύσης, η οποία αποτελούνταν από τα ακόλουθα επιμέρους σημεία:
Συμβασιοποίηση των παρόχων απευθείας με τον Οργανισμό, ώστε, οι πολίτες να μην προπληρώνουν τα υλικά και παράλληλα να είναι δυνατός ο άμεσος έλεγχος τους.
Δημιουργία μητρώου αποζημιούμενων ειδών, ώστε να διασφαλιστεί η ποιότητα των υλικών/ειδών και να είναι δυνατός ο ορισμός των τιμών αποζημίωσης με μια διαφανή και νομοθετημένη διαδικασία (εφαρμογή του νόμου για τις 3 χαμηλότερες τιμές στην Ευρώπη).
Εφαρμογή κλειστών προϋπολογισμών από 1/1/2017 και παράλληλα της διαδικασίας των rebate και clawback, η οποία διασφαλίζει ότι η δαπάνη δεν θα υπερβαίνει τα ανώτερα επιτρεπτά επίπεδα.
Τα αποτελέσματα των παραπάνω παρεμβάσεων είναι εντυπωσιακά, καθώς η υποβαλλόμενη δαπάνη για επιθέματα έφτασε τα 49 εκατ. ευρώ το 2017, για αναλώσιμα διαβήτη τα 83 εκατ. ευρώ και σκευάσματα ειδικής διατροφής τα 37 εκατ. ευρώ, ενώ η παράλληλη εφαρμογή κλειστών προϋπολογισμών μείωσε ακόμη περισσότερο την πραγματική δαπάνη του ΕΟΠΥΥ , σε 37 εκατ. ευρώ για το 2017, για επιθέματα , σε σε 59 εκατ. ευρώ για αναλώσιμα διαβήτη και για σκευάσματα ειδικής διατροφής σε 20 εκατ. ευρώ.
ΑΠΕ-ΜΠΕ
