Γράφει ο
Περικλής – Ιωσήφ Χρυσοχέρης,
Χειρουργός,
Διευθυντής Α’ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ
Τι είναι η διαφραγματοκήλη;
Η διαφραγματοκήλη διαφέρει από τις υπόλοιπες κήλες της κοιλιακής χώρας λόγω του ότι εμφανίζεται στο εσωτερικό της κοιλιάς. Πιο συγκεκριμένα, η διαφραγματοκήλη προκύπτει όταν δημιουργείται ένα κενό/χάσμα στο διάφραγμα, το μυ που χωρίζει την κοιλότητα του θώρακα από την κοιλιακή κοιλότητα, το οποίο επιτρέπει στα ενδοκοιλιακά σπλάχνα (στομάχι, έντερο, ήπαρ) να μετακινηθούν στη θωρακική κοιλότητα, προξενώντας μια σειρά από συμπτώματα και επιπλοκές για τον πάσχοντα.
Πού οφείλεται εμφάνιση της διαφραγματοκήλης;
Οι διαφραγματοκήλες μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες. Οι συγγενείς είναι εκείνες οι οποίες υπάρχουν ήδη από τη γέννηση και οφείλονται σε κάποια ανατομική δυσλειτουργία/ανωμαλία.
Οι επίκτητες μπορεί να προκύψουν ύστερα από κάποιο τραυματισμό που οδηγεί σε ρήξη διαφράγματος, ύστερα από κάποια άλλη χειρουργική επέμβαση ή συνηθέστερα εξαιτίας ορισμένων παραγόντων που σχετίζονται, ως επί το πλείστον, με τον τρόπο ζωής και τις συνήθειες του ασθενή.
Οι βασικοί παράγοντες κινδύνου δημιουργίας της διαφραγματοκήλης είναι ο χρόνιος βήχας, η άρση βαρών, η παχυσαρκία, η δυσκοιλιότητα, η εγκυμοσύνη, οι οποίοι μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.
Ποια είναι τα συμπτώματα της διαφραγματοκήλης;
Τα συμπτώματα της διαφραγματοκήλης μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με το μέγεθος και τη σοβαρότητα της κήλης. Οι μικρές διαφραγματοκήλες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές και να ανακαλύπτονται ως τυχαίο εύρημα σε γαστροσκόπηση. Ανάλογα με τη μορφολογία της διαφραγματοκήλης διακρίνονται τέσσερις κατηγορίες. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι η διαφραγματοκήλη αποτελεί βασικό αίτιο για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, με αποτέλεσμα αυτές οι δύο παθήσεις συχνά να συγχέονται.
Τα τυπικά συμπτώματα της διαφραγματοκήλης είναι:
- Δυσπεψία
- Οπισθοστερνικό άλγος/ καυσαλγία (αίσθημα καψίματος)
- Φούσκωμα
- Ερευγμός (ρέψιμο)
- Καούρα
- Πικρή ή/και ξινή γεύση λόγω αναγωγών
Πώς γίνεται η διάγνωση της διαφραγματοκήλης;
Η διάγνωση της διαφραγματοκήλης μπορεί να επιτευχθεί μέσω της λήψης του ιατρικού ιστορικού του ασθενούς και της φυσικής εξέτασης σε συνδυασμό με τη μελέτη των απεικονιστικών εξετάσεων (αξονική τομογραφία θώρακος και άνω κοιλίας, υπέρηχος άνω κοιλίας).
Για την καλύτερη διάγνωση και το σχεδιασμό του κατάλληλου θεραπευτικού πλάνου κρίνεται απαραίτητη η διενέργεια γαστροσκόπησης, η μανομετρία και η πεχαμετρία (pΗμετρία) του οισοφάγου, η διάβαση (ακτινογραφία) του οισοφάγου με βάριο, ο ακτινολογικός έλεγχος με σκιαγραφικό και η μελέτη της γαστρικής κένωσης, καθ’ υπόδειξη του χειρουργού.
Πώς αντιμετωπίζεται η διαφραγματοκήλη;
Σε πρώιμο στάδιο, η διαφραγματοκήλη δύναται να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με στόχο τον περιορισμό των συμπτωμάτων. Ανάλογα με την περίπτωση δίνεται φαρμακευτική αγωγή με πραζόλες και συστήνεται η αποφυγή κατάκλισης αμέσως μετά από γεύματα και υιοθέτηση μιας ισορροπημένης διατροφής, χαμηλής σε λιπαρά, με κατανάλωση μικρών και συχνών γευμάτων, καθώς και η ένταξη της φυσικής δραστηριότητας στην καθημερινότητα του ασθενή. Η απώλεια πλεονάζοντος βάρους έχει ευεργετικά αποτελέσματα στον έλεγχο των συμπτωμάτων μέσω μείωσης της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Στους ασθενείς όπου με την εφαρμογή συντηρητικής θεραπείας δεν υποχωρήσει το πρόβλημα, και εμμένει η τυχόν οισοφαγίτιδα, τα συμπτώματα υποτροπιάζουν, καθώς και στις περιπτώσεις που κριθεί εξαρχής αναγκαίο, προτείνεται η χειρουργική αντιμετώπιση με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους. H λαπαροσκοπική και η ρομποτική χειρουργική επιτρέπουν με μικρές οπές μεγέθους 5-10mm τη θεραπεία της διαφραγματοκήλης με το πλεονέκτημα του ελάχιστου μετεγχειρητικού πόνου, της μειωμένης απώλειας αίματος και την ταχύτερη επάνοδο του ασθενούς στην φυσιολογική δραστηριότητα.
Ο στόχος του χειρουργείου είναι να επαναφέρει τα ενδοκοιλιακά σπλάχνα που βρίσκονται άνωθεν του διαφράγματος, στη φυσιολογική θέση τους, να αποκαταστήσει το χάσμα στο διάφραγμα με ή χωρίς τοποθέτηση πλέγματος και τέλος να αποκαταστήσει τον φυσιολογικό αντιπαλινδρομικό μηχανισμό, ώστε να εξαλειφθεί η παλινδρόμηση όξινου περιεχόμενου στον οισοφάγο με θολοπλαστική. Θολοπλαστική λέγεται η αναδίπλωση του θόλου, που αποτελεί τμήμα του στομάχου, γύρω από το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου και ενισχύει τη λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Ασθενείς με συνυπάρχουσα νοσογόνο παχυσαρκία (ΒΜΙ>35kg/m2 σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της IFSO του 2022) ωφελούνται περισσότερο από το συνδυασμό αποκατάστασης του χάσματος της διαφραγματοκήλης με βαριατρική επέμβαση (πχ γαστρικό by-pass).
Συμπερασματικά
Η διαφραγματοκήλη αφού διαγνωστεί μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά αρχικώς συντηρητικά με τροποποίηση του τρόπου ζωής και επί αποτυχίας ή ενδείξεων κατά την αρχική διάγνωση χειρουργικά με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους με άριστα αποτελέσματα.
Η χειρουργική αποκατάσταση, λαπαροσκοπική ή ρομποτική απαιτεί την κατάλληλη χειρουργική εκπαίδευση και κατάρτιση από εξειδικευμένη ομάδα. Το ΥΓΕΙΑ και συγκεκριμένα η Α’ Χειρουργική Κλινική έχει διακριθεί και πιστοποιηθεί ως κέντρο αριστείας για τέτοιες χειρουργικές επεμβάσεις.
